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申請書式一覧


適 用 申請書式と記入例はこちらからダウンロードできます
No.
扶 養 関 係
1 被扶養者異動届(増)
被扶養者を増やす申請をするときの添付書類
必ずご確認ください
Word
申請書
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記入例
被扶養者異動届(減)
被扶養者を減らす申請をするときの添付書類
必ずご確認ください
Word
申請書
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記入例
2 被扶養者申請理由書 Word
申請書
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記入例
3 被扶養者加入申請説明書 Word
申請書
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記入例
4 雇用保険申告書
留意事項
必ずお読みください
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申請書
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記入例・添付書類例
5 雇用保険未加入・離職票未発行証明書 Word
申請書
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記入例
6 送金確約書 ico_excel.gif
申請書
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記入例
7 雇用内容・給与支払(見込み)証明書 Word
申請書
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記入例
8 被扶養者異動届(減)届出遅延理由書 Word
申請書
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記入例
  変 更 届
9 住所変更(訂正)届 Word
申請書
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記入例
10 氏名変更(訂正)届 Word
申請書
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記入例
  保険証再交付、滅失
11 健康保険被保険者証
<滅失 き損>再交付申請書
Word
申請書
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記入例
12 健康保険被保険者証滅失届 Word
申請書
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記入例
13 健康保険被保険者証回収不能届 Word
申請書
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記入例
  その他の証 再交付、滅失
14 健康保険<高齢受給者 特定疾病療養受療>証
<滅失 き損 >再交付申請書
Word
申請書
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記入例
15 健康保険<高齢受給者 限度額適用認定>証
滅失届
Word
申請書
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記入例
  介護保険
16 介護保険適用除外等<該当 不該当>届 exel
申請書
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記入例
  喪失証明書
17 健康保険<被保険者 被扶養者>
資格喪失証明書発行願
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申請書
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記入例
  任 意 継 続
18 任意継続被保険者資格取得申請書 Word
申請書
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記入例
  限 度 額 適 用
19 健康保険限度額適用認定申請書 Word
申請書
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記入例
  特 定 疾 病
20 健康保険特定疾病療養費受療証交付申請書 Word
申請書
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記入例
  高齢受給者基準収入額適用    
21 健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書 Word
申請書
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記入例


給 付 申請書式と記入例はこちらからダウンロードできます
22 療養費支給申請書
(この書式は2ページあります。提出もれのないようご注意ください)
Word
申請書
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記入例
23 療養費支給申請書(はり・きゅう用)
(この書式は2ページあります。提出もれのないようご注意ください)
Word
申請書
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記入例
同意書(はり・きゅう療養費用) pdf
同意書
療養費支給申請書(あん摩・マッサージ用)
(この書式は2ページあります。提出もれのないようご注意ください)
Word
申請書
pdf
記入例
同意書(あん摩・マッサージ療養費用) pdf
同意書
24 海外療養費支給申請書
(この書式は5ページあります。提出もれのないようご注意ください)
※上記につきましては、申請書・記入例ともPDFとなっています。ご使用の際には、プリントアウトしてご記入ください。
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申請書
pdf
記入例
同意書(海外療養費用) pdf
同意書
25 傷病手当金・傷病手当金付加金請求書
(この書式は2ページあります。提出もれのないようご注意ください)
重要注意事項
必ずお読みください
Word
申請書
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記入例
26 出産育児一時金・出産育児一時金付加金請求書 Word
申請書
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記入例
27 出産育児一時金等請求書(受取代理用)
留意事項
必ずお読みください
excel
申請書
pdf
記入例
28 出産手当金・出産手当金付加金請求書
(この書式は2ページあります。提出もれのないようご注意ください)
Word
申請書
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記入例
29 家族出産育児一時金請求書 Word
申請書
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記入例
30 埋葬料(費)・埋葬料付加金請求書 Word
申請書
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記入例
31 移送承認申請書(届) Word
申請書
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記入例
32 移送費支給申請書 Word
申請書
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記入例
33 健康保険第三者行為による傷病届-1
(この書式は4ページあります。提出もれのないようご注意ください)
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記入例
34 健康保険第三者行為による傷病届-2
※交通事故で相手が自動車任意保険会社に加入している場合はこの用紙を使用し、保険会社に作成を依頼してください(交通事故証明書添付)。
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申請書
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記入例
35 誓約書 Word
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記入例
36 念書 Word
申請書
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記入例
37 自損事故による傷病届
(この書式は2ページあります。提出もれのないようご注意ください)
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記入例
38 高額療養費(特定疾病)支給申請書
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申請書
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記入例


保健事業 申請書式と記入例はこちらからダウンロードできます
39 インフルエンザ予防接種費用補助申請書 Word
申請書
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記入例
40 在宅療養支援補助金申請書
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申請書
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記入例
41 自治体がん(市区町村)検診費用補助申請書
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申請書
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記入例
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