健康保険とは?_NO.4 保険給付

 健康保険では、業務外や通勤災害以外の事由によって被保険者とその家族(被扶養者)が病気やケガをしたり、出産や死亡した場合、保険給付を受けられます。しかし、すべての病気や治療に給付があるわけではなく、一定の制限があったり、保険がつかえないこともあります。
 健康保険の給付は以下のように大きく2つに分けられます。

法律的な区分として
法定給付
 範囲、内容、支給要件が健康保険法で定められているものです。

付加給付
 健康保険組合が自主的な給付として規約に定め、法定給付にプラスアルファをして支給するものです。

■医療費の流れ
 皆さんが保険証で診療を受けると、健康保険組合は医療機関等に医療費・食事療養費等を支払い、高額療養費・付加金等を皆さんに支払います。
 このもとになるものは、本人と事業主の納めた保険料です。この流れを図にすると、次のとおりです。

医療費の流れ

支給形態による区分として
現物給付
 病気やケガで保険証を持参して医者にかかったときに受ける診療、薬、治療材料など、“医療という現物”で支給されるものを現物給付といいます。

現金給付
 病気やケガで会社を長期にわたって休んだとき、出産したとき、死亡したときなどに“現金”で一定の費用が給付されます。この費用の給付を現金給付といいます。
保険給付の時効
 保険給付は、請求権が発生した後、その権利を2年間行使しないと、法の規定により時効となりますのでご注意ください。
保険給付の制限
 次のような場合には、健康保険の給付の全部または一部が制限されます。
 
故意の犯罪行為または故意に事故(病気・ケガ・死亡など)を起こしたとき

支給されません。
けんか、泥酔、著しい不行跡により事故を起こしたとき

一部もしくは全部が支給されません。
正当な理由がなく医師の療養の指導に従わなかったり、健康保険組合の指導を拒んだとき

一部支給されません。

詐欺その他不正な行為で保険給付を受けた、または受けようとしたとき


将来支給すべき傷病手当金または出産手当金を支給しないことがあります。
被保険者が監獄、留置場などにいるとき
(未決勾留中の人は除く)。

支給されません(除く埋葬料)。
ただし、被扶養者への支給は制限されません。