健康保険とは?_NO.5保険給付の内容

 保険給付は被保険者、被扶養者それぞれ同額です(義務教育就学前を除く)。また、全額負担しておいて後日給付を受ける場合もあります。

本人・家族が診療を受けるときの給付
療養の給付
 被保険者が病気やケガをしたとき、病院や診療所に保険証を提出すれば、医療費の一部を自己負担するだけで治療を受けることができます。これを「療養の給付」といいます。

被保険者の自己負担
 医療費の3割を自己負担します。残り7割は健康保険組合が負担します。

付加給付
■一部負担還元金
自己負担額(1ヵ月、レセプト1件ごと)から25,000円を控除した額を支給します。算出額が500円未満の場合は不支給となります(100円未満切り捨て)。
家族療養費
 被扶養者が病気やケガをしたとき、病院や診療所に保険証を提出すれば、医療費の一部を自己負担するだけで治療を受けることができます。これを「家族療養費」といいます。

被扶養者の自己負担
 医療費の3割を自己負担します。残り7割は健康保険組合が負担します。
 ※義務教育就学前の乳幼児は2割となります。

付加給付
■家族療養費付加金
自己負担額(1ヵ月、レセプト1件ごと)から25,000円を控除した額を支給します。算出額が500円未満の場合は不支給となります(100円未満切り捨て)。

被扶養者の自己負担
 70歳以上の被保険者、被扶養者は2割を自己負担します。ただし、一定以上所得者(現役並み所得者)は3割自己負担となります(以下、本誌記載の自己負担割合のうち特に記述のない場合は同意です)。
※誕生日が昭和19年4月1日までの方の自己負担は1割です。
本人・家族の入院時の食事を受けるときの給付
 入院したときは食費の一部として、被保険者・被扶養者とも1食360円(平成30年4月から1食460円)を自己負担します。残りは健康保険組合から入院時食事生活療養費(家族は家族療養費)として給付されます。この自己負担は一部負担還元金や高額療養費の対象にはなりません。
 なお、市区町村民税の非課税世帯の人は、事前に健康保険組合に申請し『限度額適用・標準負担額減額認定書』の交付を受けることで1食210円に減額されます。

 
 療養病床に入院する65歳以上の方は、食費(1食)460円、居住費(光熱水費・1日)370円を自己負担します。残りは健康保険組合から入院時食事生活療養費(家族は家族療養費)として給付されます。ただし、難病等の入院医療の必要性が高い方の負担額は1食260円(居住費の負担はありません)です。
区分 負担額
一般 [食費]1食につき460円
(※1 420円)
[居住費]1日につき370円
低所得者II* [食費]1食につき210円(※2) [居住費]1日につき370円
低所得者I* [食費]1食につき130円 [居住費]1日につき370円
低所得者Iで
老齢福祉
年金受給者*
[食費]1食につき100円 [居住費]1日につき0円
低所得者IIとは・・・市(区)町村民税非課税世帯に属する人
低所得者Iとは・・・被保険者と全被扶養者の年金収入が80万円以下の場合
※1 入院時生活費(II)を算定する保険医療機関に入院している人
※2 過去1年間の入院日数が90日を超えた場合は1食160円
*の人は減額認定証を被保険者証とともに医療機関の窓口に提出することで減額


※居住費負担額は平成29年10月から原則370円に変更されました。
本人・家族の訪問看護を受けるときの給付
訪問看護療養費
 在宅の末期がん患者や難病患者などが居宅で看護師などの療養上の世話や診療補助を必要とするとき、患者は費用の一部を負担するだけで「訪問看護療養費」の給付が受けられます。利用は医師が認めた場合に限られます。

●利用の流れ●
1. 原則として「かかりつけの医師」に申し込みます。
(訪問看護ステーションに申し込む方法もあります)
2. 医師は地域の「訪問看護ステーション」に訪問看護の指示を出し、その報告を受けます。
3. 患者は基本利用料の3割を自己負担、訪問看護ステーションに支払います。(残りの費用は健康保険組合が負担)


※ただし、介護保険の認定を受けた方は、原則として介護保険の給付が優先します。

付加給付
■訪問看護療養費付加金
自己負担額(1ヵ月、レセプト1件ごと)から25,000円を控除した額を支給します。算出額が500円未満の場合は不支給となります(100円未満切り捨て)。
対象は被保険者です。被扶養者は対象ではありません。