健康保険とは?_NO.8 立て替え払いをするとき

 保険証を提示すれば、健康保険で治療できることが原則ですが、次のような場合は、本人・家族が現金で支払い、あとで健康保険組合に請求し給付を受けることになります。
 このような制度を 療養費払いといいます。

1.療養費
(第二家族療養費)
 やむを得ない事情で保険診療を受けられなかった場合。
 旅行先で急病になり、保険証がないため自費による診療を受けた場合、またはやむを得ず保険扱いをしていない診療所にかかった場合などです。海外で急に病気になったときも同様です。( 5.参照)

「療養費支給申請書」に診療内容の記入されている証拠書類(担当医師の証明があるもの)・領収書を添えて、健康保険組合へ提出してください。

療養費支給申請書
(この書式は2ページあります。提出もれのないようご注意ください)
Word
申請書
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記入例
海外療養費支給申請書
(この書式は5ページあります。提出もれのないようご注意ください)
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申請書
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記入例

2.コルセット等治療用装具
 コルセット等治療用装具を必要とする場合は本人が一時代金を支払い、請求により健康保険組合から基準の費用が給付されます。


「療養費支給申請書」に 代金領収書医師の意見書をつけて、健康保険組合へ提出してください。

小児弱視等の治療用眼鏡
 9歳未満の小児の弱視・斜視および先天白内障術後の屈折矯正に治療用として用いる眼鏡およびコンタクトレンズが支給対象となります。
 また、治療用眼鏡等の更新(再作成)については更新前の装着期間に規定があります。原則として、5歳未満の更新は前回作成日から1年以上、5歳から9歳未満については前回作成日から2年以上経過した場合が、療養費の支給対象となります。


「療養費支給申請書」に代金領収書と医師の作成指示書等をつけて、健康保険組合へ提出してください。

療養費支給申請書
(この書式は2ページあります。提出もれのないようご注意ください)
Word
申請書
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記入例
 
3.柔道整復師の施術代
 健康保険でかかれる柔道整復師の施術は、あくまで「急性または亜急性(急性に準ずるもの)の外傷性の骨折、脱臼、打撲、捻挫および挫傷」の施術に限定されています。単なる疲れや肩こりでマッサージを受けたり、症状の改善が見られない長期にわたる施術を受けても、健康保険は使えません。
 また、多くの柔道整復師は都道府県知事(健康保険組合では健康保険組合連合会)と協定を結んでおり、一般の医療機関同様、初診時に保険証を提示し、窓口に一部負担金を支払うだけで診療をうけられますが、残りの医療費は健康保険組合へ請求するため、その委任状となる「療養費支給申請書」に本人が署名します。申請書に記載された傷病名や施術内容等が正しいかどうか、必ず確認してから署名してください。
 
4.はり、きゅう、マッサージ代
 医師の同意を得て、マッサージ師、はりきゅう師の施術をうけた場合、施術回数、料金、期間など決められた範囲内で給付されます。


 「療養費支給申請書」に施術内容の記入されている領収書、医師の同意書をそえて、健康保険組合へ提出してください。
 
5.海外で診療をうけた場合

 旅行中・出張中等のやむを得ない場合に限り、その診療内容を日本国内の保険診療基準に合わせて査定された額が支給されます。臓器移植等の療養目的のために海外で受診した場合には適用されません。

下記の必要書類を健康保険組合へ提出してください。
1. 「海外療養費支給申請書」
2. 海外の医療機関で証明してもらった「診療内容明細書」など
 診療の内容等がわかる明細書
3. 海外の医療機関で発行された「領収明細書」など
 内訳がわかる領収書
4. これらの日本語訳
5. 旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し
海外療養費支給申請書
(この書式は5ページあります。提出もれのないようご注意ください)
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申請書
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記入例

算定基準
 海外で治療を受けた医療費の額は、現地で支払った実費負担を円に換算した額と、日本国内において健康保険で治療を受けた場合にかかる総医療費とを比較して、どちらか低い方の額を基準として算定します。
 
6.先進医療等をうけたときの保険外併用療養費
 先進医療等をうけたとき、健康保険が適用される分については、健康保険組合から給付されます(通常は現物給付)。



付加給付上記項目すべてに付加給付があります。
■一部負担還元金
■家族療養費付加金
自己負担額(1ヵ月、レセプト1件ごと)から25,000円を控除した額を支給します。算出額が500円未満の場合は不支給となります(100円未満切り捨て)。