健康保険とは?_NO.13高額療養費を受けるとき

*以下に説明する各種給付金は、実際に診療を受けた月の3ヵ月目以降に、当健康保険組合が受領した診療報酬明細書(レセプト)から自動計算され、被保険者が勤務する事業所を経由して給付されます(申請手続き不要)。

高額療養費
 保険診療を受けた被保険者・被扶養者ともに自己負担額が、一定額(自己負担限度額)以上になると、その超えた部分が「高額療養費」として支給されます。この制度は患者の自己負担軽減を目的につくられています。自己負担限度額は70歳未満、70歳以上で異なります。
 高額療養費の対象となる医療費は、同一月(1ヵ月)に医療機関から健康保険組合に届く診療報酬明細書(レセプト)1件につき計算されます。また、差額ベッド代や入院時の食費の自己負担は対象外です。

同一世帯
 同一世帯で1年間(直近12ヵ月)に高額療養費の支給が4回以上になったとき、4回目からは多数回該当となり自己負担限度額が変わります。

自己負担限度額
(1人1ヵ月レセプト1件につき)
区分 自己負担限度額 (多数回該当)自己負担限度額
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(医療費−842,000円)×1% 140,100円
53〜79万円 167,400円+(医療費−558,000円)×1% 93,000円
28〜50万円 80,100円+(医療費−267,000円)×1% 44,400円
26万円以下 57,600円 44,400円
低所得者(住民税非課税) 35,400円 24,600円
※限度額証の表示区分

付加給付
■一部負担還元金(被保険者のレセプトから算出される付加給付金)
■家族療養費付加金 (被扶養者のレセプトから算出される付加給付金)
自己負担額(1ヵ月、レセプト1件ごと)から25,000円を控除した額を支給します。算出額が500円未満の場合は不支給となります(100円未満切り捨て)。

同一世帯
限度額適用認定書の申請
 70歳未満の人で入院、外来にかかわる自己負担額が上記の表中の自己負担限度額を超えると見込まれる場合は、「健康保険限度額適用認定証」を会計の際に提示することで、窓口においての支払いが自己負担限度額までとなります。
※高額療養費は給付されたものとみなされ、後日付加給付金のみが給付されます。

 事前に「健康保険限度額適用認定申請書」を事業主へ提出して、「健康保険限度額適用認定証」の交付を受けてください。
  なお、退院した時または有効期限の3ヵ月を過ぎた認定証は速やかに事業主へ返却しなければなりません。
 また、認定証を滅失されて返納できなくなってしまった場合は、「健康保険限度額適用認定証滅失届」を提出してください。

健康保険限度額適用認定申請書 Word
申請書
Word
記入例
健康保険<高齢受給者・限度額適用認定>証滅失届 Word
申請書
Word
記入例


 高額療養費(「健康保険限度額適用認定証」を使用しなかった場合)および付加給付は、医療機関受診月のおよそ3ヵ月後に事業所経由で給付されます。

合算高額療養費
 高額療養費の自己負担限度額に達しなくても、同一月に同一世帯でそれぞれ21,000円以上になった場合、これらを合わせて自己負担限度額を超えたときに合算高額療養費が支給されます。
 また、同一人が同一月に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれ21,000円以上になった場合も同様です。
付加給付
■合算高額療養費付加金
 同一月の世帯単位の自己負担額(レセプト1件21,000円以上)の合計から、合算高額療養費(法定給付分)を差し引いた額(自己負担限度額)に対し、レセプト1件につき25,000円(合算なので2件以上が対象)(ただし、高額受給者の場合で25,000円未満のときはその額)を控除した額を支給します。算出額が500円未満の場合は不支給となります(100円未満切り捨て)。


 高額療養費および付加給付は、医療機関受診月のおよそ3ヵ月後に事業所経由で給付されます。医療機関からの請求書(レセプト)にもとづき、健康保険組合で計算した上で自動支払いします。

自己負担限度額
 外来の場合は、まず個人単位での自己負担限度額が適用された後、世帯単位で合算します。入院を含む場合は、単身者でも世帯単位の自己負担限度額が適用されます。

【平成30年7月まで】
(1人1ヵ月レセプト1件につき)
区分 個人単位
(外来のみ)
上限額
標準報酬月額
28万円以上
57,600円 80,100円+
【(かかった医費額−267,000円)×1%】
(多数該当の場合:44,400円)
26万円以下 14,000円
<年間上限
144,000円>
57,600円
(多数該当の場合:44,400円)
低所得者II 8,000円 24,600円
低所得者I 8,000円 15,000円
低所得者II…住民税非課税世帯に属する人
低所得者I…被保険者と全被扶養者の年金収入が80万円以下の場合
70〜74歳の方が医療機関にかかった際の自己負担割合は2割です。

 高額療養費の見直しが行われ、平成30年8月から下記のように変更されます。
【平成30年8月から】
(1人1ヵ月レセプト1件につき)
区分 個人単位
(外来のみ)
上限額
標準報酬
月額
83万円以上 252,600円+
【(かかった医療費−842,000円)×1%】
(多数該当の場合:140,100円)
53〜
79万円
167,400円+
【(かかった医療費−558,000円)×1%】
(多数該当の場合:93,000円)
28〜
50万円
80,100円+
【(かかった医療費−267,000円)×1%】
(多数該当の場合:44,400円)
26万円以下 18,000円
<年間上限
144,000円>
57,600円
(多数該当の場合:44,400円)
低所得者II 8,000円 24,600円
低所得者I 8,000円 15,000円
低所得者II…住民税非課税世帯に属する人
低所得者I…被保険者と全被扶養者の年金収入が80万円以下の場合
70〜74歳の方が医療機関にかかった際の自己負担割合は2割です。


 高額療養費の算定対象世帯で介護保険の利用者がいる場合、健康保険の患者負担と介護保険の自己負担額の年間合計額が限度額を超えると、被保険者からの請求により超えた額に相当する金額が健康保険より支払われます。これは、医療と介護の自己負担額が著しく高額になる場合の軽減を目的としています。
 高額医療と高額介護の合算療養費は、健康保険・介護保険の両者で患者・利用者の負担額に応じて負担し支払われます。
区分 後期高齢+
介護保険
健康保険+
介護保険
(70〜74歳がいる世帯)
健康保険+
介護保険
(70歳未満がいる世帯)
標準報酬月額
83万円以上
67万円 67万円 212万円
53〜79万円 141万円
28〜50万円 67万円
26万円以下 56万円 56万円 60万円
低所得者II
31万円 31万円 34万円
低所得者I 19万円 19万円
低所得者II…住民税非課税世帯に属する人
低所得者I…被保険者と全被扶養者の年金収入が80万円以下の場合
70〜74歳の方が医療機関にかかった際の自己負担割合は2割です。
   
腎透析患者
 人工透析を必要とする腎透析患者の自己負担限度額はレセプト1件10,000円となります。月収53万円以上の上位所得者(70歳未満に限る)は20,000円です。また、血友病患者のうち第8・第9 因子障害についてのみ自己負担限度額はレセプト1件10,000円となります。ただし、その他の因子障害も含め公費負担があり、事実上自己負担(窓口負担)はありません。
※血液製剤に起因するHIV感染者の自己負担限度額はレセプト1件10,000円となりますが、公費負担があり、事実上自己負担はありません。

特定疾病の院外処方について
 同一月内で、特定疾病にかかる診療(通院)において、院外処方箋にて調剤を受けた場合に医療費と調剤を合算し、自己負担限度額(10,000円または20,000円)を超えた場合は、高額療養費(特定疾病)支給申請書を提出してください。
(他の公費制度により助成を受けられる資格のある場合は、そちらの制度が優先となります)

高額療養費(特定疾病)支給申請書 Word
申請書
Word
記入例