健康保険とは?_NO.16 第三者の行為により病気やケガをしたとき

 自動車事故をはじめ、第三者行為で病気やケガをしたときも健康保険で治療が受けられます。
 ただし、この場合できるだけ早く健康保険組合へ届け出ることになっています。
 この届け出を受けて健康保険組合では、その被害を受けた被保険者または被扶養者が、第三者(相手)に有する損害賠償の権利を代位取得し、治療に要した費用(加入者の一部負担金[1〜3割相当分]は除外)を第三者(相手もしくは第三者(相手)が加入する損害保険会社)に求償するわけです。
 むずかしい言葉をつかいましたが、他人にケガなどさせた人は法律によって、その賠償責任を負うことになっています。つまり、健康保険組合は本来その第三者(相手)が当然負担しなければならない治療費を一時立て替えているわけです。
 交通事故以外にも、工事現場のそばを通ったとき何か落ちてきてケガをしたり、他人の飼犬にかまれたときなども該当します。
 
ご注意
示談する前に健康保険組合に連絡を!
 交通事故の場合、よく加害者と被害者の間で示談が行われることがあります。しかし、健康保険組合に届け出る前に示談が成立し、加害者から医療費用などを受け取ると、示談内容によっては被害者は健康保険組合から給付が受けられなくなる場合があります。
 示談交渉は、健康保険組合に連絡し、相談してから行うようにしましょう。


仕事中・通勤途中に交通事故にあったら
 仕事中・通勤途中の事故については、労災保険から保険給付が行われます。その場合は、健康保険の給付は行われないことになっています。
 事業所の担当者へご連絡ください。

自損事故の場合は「自損事故による傷病届」を提出してください

外傷原因照会に回答する
 第三者行為による負傷の疑いがある医療機関での受診については、「外傷原因照会」を実施しています。お問い合わせを受けられた方は必ずご回答ください。

※第三者行為による負傷にもかかわらず健康保険組合へ届出をしなかったり、自己判断で示談を行い被保険者証を使用して治療を行った場合は、健康保険組合が支払った治療(医療)費等を被保険者本人へ求償することになりますのでご注意ください。
   
●健康保険証を使って治療をうけるときの流れ
 
1. 相手を確認
 相手の住所・氏名・年齢・勤務先・電話番号、自動車の種別・登録番号、自動車所有者の住所・氏名、契約保険会社の名称・保険加入番号など、できる限り詳細に確認しておきましょう。

2. 速やかに警察に届ける
 どんな小さな事故でも警察に連絡し、「交通事故証明書」を交付してもらいましょう。交付には所定の手続きが必要です。

3. 病院で受診
 大したことがないと思っても、後遺症が出るかもしれません。自己判断せずに、必ず医師の診断を受けましょう。

4. 健康保険組合に連絡する(担当:長野事務所 TEL 026-283-0504)
 医療を受けるとき、しばしば健康保険が使える、使えないが問題になることがあります。医療機関に対し、健康保険組合に申請することを伝え、健康保険を適用するように頼みましょう。
 健康保険組合には「第三者行為による傷病届」を提出してください。

「第三者行為による傷病届-1」に事故証明書・念書・誓約書を添付し、健康保険組合へ提出してください。(自損事故の場合は「自損事故による傷病届」)
自動車事故で、当事者のどちらかが加入する自動車任意保険会社に作成を依頼する場合は、「第三者行為による傷病届-2」を使用し、「交通事故証明書」を添付して提出してください。
自損事故の場合は、「自損事故による傷病届」を提出してください。

健康保険第三者行為による傷病届-1
(この書式は4ページあります。提出もれのないようご注意ください)
Word
申請書
Word
記入例
誓約書 Word
申請書
Word
記入例
念書 Word
申請書
Word
記入例
自損事故による傷病届 Word
申請書
Word
記入例
健康保険第三者行為よる傷病届-2 Word
申請書
Word
記入例